國發〔2016〕3號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

　　整合城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）兩項製度
，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）製度，是推進醫藥衛生體製改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對促進城鄉經濟社會協調發展、quanmianjianchengxiaokangshehuijuyouzhongyaoyiyi。zaizongjiechengzhenjuminyibaohexinnongheyunxingqingkuangyijidifangtansuoshijianjingyandejichushang，xianjiuzhenghejianlichengxiangjuminyibaozhidutichuruxiayijian。

　　一、總體要求與基本原則

　　（一）總體要求。

　　以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀為指導
，認真貫徹黨的十八大
、十八屆二中
、三中、四中、五中全會和習近平總書記係列重要講話精神，落實黨中央
、國務院關於深化醫藥衛生體製改革的要求

，按照全覆蓋、保基本、多層次
、可持續的方針，加強統籌協調與頂層設計，遵循先易後難
、xunxujianjindeyuanze，congwanshanzhengcerushou，tuijinchengzhenjuminyibaohexinnonghezhiduzhenghe
，zhubuzaiquanguofanweineijianliqitongyidechengxiangjuminyibaozhidu
，tuidongbaozhanggengjiagongping、管理服務更加規範、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體係持續健康發展。

　　（二）基本原則。

　　1.統籌規劃

、協調發展。要把城鄉居民醫保製度整合納入全民醫保體係發展和深化醫改全局，統籌安排
，合理規劃

，突出醫保、醫療
、醫藥三醫聯動，加強基本醫保、大病保險、醫療救助

、疾病應急救助

、商業健康保險等銜接，強化製度的係統性

、整體性
、協同性。

　　2.立足基本
、保障公平。要準確定位，科學設計
，立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮並逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇
，實現城鄉居民醫保製度可持續發展。

　　3.因地製宜、有序推進。要結合實際
，全麵分析研判，周密製訂實施方案，加強整合前後的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響

，確保醫保基金安全和製度運行平穩。

　　4.創新機製

、提ti升sheng效xiao能neng。要yao堅jian持chi管guan辦ban分fen開kai
，落luo實shi政zheng府fu責ze任ren
，完wan善shan管guan理li運yun行xing機ji製zhi
，深shen入ru推tui進jin支zhi付fu方fang式shi改gai革ge，提ti升sheng醫yi保bao資zi金jin使shi用yong效xiao率lv和he經jing辦ban管guan理li服fu務wu效xiao能neng。充chong分fen發fa揮hui市shi場chang機ji製zhi作zuo用yong，調tiao動dong社she會hui力li量liang參can與yu基ji本ben醫yi保bao經jing辦ban服fu務wu。

　　二、整合基本製度政策

　　（一）統一覆蓋範圍。

　　城鄉居民醫保製度覆蓋範圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人(ren)員(yuan)，即(ji)覆(fu)蓋(gai)除(chu)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)應(ying)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)以(yi)外(wai)的(de)其(qi)他(ta)所(suo)有(you)城(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)。農(nong)民(min)工(gong)和(he)靈(ling)活(huo)就(jiu)業(ye)人(ren)員(yuan)依(yi)法(fa)參(can)加(jia)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)，有(you)困(kun)難(nan)的(de)可(ke)按(an)照(zhao)當(dang)地(di)規(gui)定(ding)參(can)加(jia)城(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)。各(ge)地(di)要(yao)完(wan)善(shan)參(can)保(bao)方(fang)式(shi)
，促(cu)進(jin)應(ying)保(bao)盡(jin)保(bao)，避(bi)免(mian)重(zhong)複(fu)參(can)保(bao)。

　　（二）統一籌資政策。

　　堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式
，鼓勵集體、單(dan)位(wei)或(huo)其(qi)他(ta)社(she)會(hui)經(jing)濟(ji)組(zu)織(zhi)給(gei)予(yu)扶(fu)持(chi)或(huo)資(zi)助(zhu)。各(ge)地(di)要(yao)統(tong)籌(chou)考(kao)慮(lv)城(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)與(yu)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)保(bao)障(zhang)需(xu)求(qiu)，按(an)照(zhao)基(ji)金(jin)收(shou)支(zhi)平(ping)衡(heng)的(de)原(yuan)則(ze)，合(he)理(li)確(que)定(ding)城(cheng)鄉(xiang)統(tong)一(yi)的(de)籌(chou)資(zi)標(biao)準(zhun)。現(xian)有(you)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)和(he)新(xin)農(nong)合(he)個(ge)人(ren)繳(jiao)費(fei)標(biao)準(zhun)差(cha)距(ju)較(jiao)大(da)的(de)地(di)區(qu)，可(ke)采(cai)取(qu)差(cha)別(bie)繳(jiao)費(fei)的(de)辦(ban)法(fa)
，利(li)用(yong)2—3年時間逐步過渡。整合後的實際人均籌資和個人繳費不得低於現有水平。

　　完善籌資動態調整機製。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各(ge)方(fang)承(cheng)受(shou)能(neng)力(li)相(xiang)適(shi)應(ying)的(de)穩(wen)定(ding)籌(chou)資(zi)機(ji)製(zhi)。逐(zhu)步(bu)建(jian)立(li)個(ge)人(ren)繳(jiao)費(fei)標(biao)準(zhun)與(yu)城(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)人(ren)均(jun)可(ke)支(zhi)配(pei)收(shou)入(ru)相(xiang)銜(xian)接(jie)的(de)機(ji)製(zhi)。合(he)理(li)劃(hua)分(fen)政(zheng)府(fu)與(yu)個(ge)人(ren)的(de)籌(chou)資(zi)責(ze)任(ren)
，在(zai)提(ti)高(gao)政(zheng)府(fu)補(bu)助(zhu)標(biao)準(zhun)的(de)同(tong)時(shi)
，適(shi)當(dang)提(ti)高(gao)個(ge)人(ren)繳(jiao)費(fei)比(bi)重(zhong)。

　　（三）統一保障待遇。

　　遵循保障適度、收(shou)支(zhi)平(ping)衡(heng)的(de)原(yuan)則(ze)，均(jun)衡(heng)城(cheng)鄉(xiang)保(bao)障(zhang)待(dai)遇(yu)，逐(zhu)步(bu)統(tong)一(yi)保(bao)障(zhang)範(fan)圍(wei)和(he)支(zhi)付(fu)標(biao)準(zhun)，為(wei)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)提(ti)供(gong)公(gong)平(ping)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)。妥(tuo)善(shan)處(chu)理(li)整(zheng)合(he)前(qian)的(de)特(te)殊(shu)保(bao)障(zhang)政(zheng)策(ce)，做(zuo)好(hao)過(guo)渡(du)與(yu)銜(xian)接(jie)。

　　城鄉居民醫保基金主要用於支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策範圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策範圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

　　（四）統一醫保目錄。

　　統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付範圍。各省（區

、市）要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物製度有關規定，遵循臨床必需
、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則

，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上
，適當考慮參保人員需求變化進行調整
，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法
，實行分級管理
、動態調整。

　　（五）統一定點管理。

　　tongyichengxiangjuminyibaodingdianjigouguanlibanfa，qianghuadingdianfuwuxieyiguanli，jianlijianquankaohepingjiajizhihedongtaidezhunrutuichujizhi。duifeigongliyiliaojigouyugongliyiliaojigoushixingtongdengdedingdianguanlizhengce。yuanzeshangyoutongchoudiquguanlijigoufuzedingdianjigoudezhunru、退出和監管
，省級管理機構負責製訂定點機構的準入原則和管理辦法


，並重點加強對統籌區域外的省
、市級定點醫療機構的指導與監督。

　　（六）統一基金管理。

　　城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務製度、會計製度和基金預決算管理製度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

　　結合基金預算管理全麵推進付費總額控製。基金使用遵循以收定支
、收支平衡、略lve有you結jie餘yu的de原yuan則ze，確que保bao應ying支zhi付fu費fei用yong及ji時shi足zu額e撥bo付fu

，合he理li控kong製zhi基ji金jin當dang年nian結jie餘yu率lv和he累lei計ji結jie餘yu率lv。建jian立li健jian全quan基ji金jin運yun行xing風feng險xian預yu警jing機ji製zhi，防fang範fan基ji金jin風feng險xian
，提ti高gao使shi用yong效xiao率lv。

　　強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示製度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

　　三
、理順管理體製

　　（一）整合經辦機構。

　　鼓勵有條件的地區理順醫保管理體製
，統一基本醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保
、新農合經辦資源
，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息係統
，規範經辦流程，提供一體化的經辦服務。完善經辦機構內外部監督製約機製
，加強培訓和績效考核。

　　（二）創新經辦管理。

　　完(wan)善(shan)管(guan)理(li)運(yun)行(xing)機(ji)製(zhi)
，改(gai)進(jin)服(fu)務(wu)手(shou)段(duan)和(he)管(guan)理(li)辦(ban)法(fa)
，優(you)化(hua)經(jing)辦(ban)流(liu)程(cheng)，提(ti)高(gao)管(guan)理(li)效(xiao)率(lv)和(he)服(fu)務(wu)水(shui)平(ping)。鼓(gu)勵(li)有(you)條(tiao)件(jian)的(de)地(di)區(qu)創(chuang)新(xin)經(jing)辦(ban)服(fu)務(wu)模(mo)式(shi)，推(tui)進(jin)管(guan)辦(ban)分(fen)開(kai)
，引(yin)入(ru)競(jing)爭(zheng)機(ji)製(zhi)，在(zai)確(que)保(bao)基(ji)金(jin)安(an)全(quan)和(he)有(you)效(xiao)監(jian)管(guan)的(de)前(qian)提(ti)下(xia)，以(yi)政(zheng)府(fu)購(gou)買(mai)服(fu)務(wu)的(de)方(fang)式(shi)委(wei)托(tuo)具(ju)有(you)資(zi)質(zhi)的(de)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)等(deng)社(she)會(hui)力(li)量(liang)參(can)與(yu)基(ji)本(ben)醫(yi)保(bao)的(de)經(jing)辦(ban)服(fu)務(wu)
，激(ji)發(fa)經(jing)辦(ban)活(huo)力(li)。

　　四、提升服務效能

　　（一）提高統籌層次。

　　城鄉居民醫保製度原則上實行市（地）級統籌，各地要圍繞統一待遇政策、基金管理
、信息係統和就醫結算等重點，穩步推進市（地）級統籌。做好醫保關係轉移接續和異地就醫結算服務。根據統籌地區內各縣（市


、區）的經濟發展和醫療服務水平
，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區實行省級統籌。

　　（二）完善信息係統。

　　整合現有信息係統，支撐城鄉居民醫保製度運行和功能拓展。推動城鄉居民醫保信息係統與定點機構信息係統、醫yi療liao救jiu助zhu信xin息xi係xi統tong的de業ye務wu協xie同tong和he信xin息xi共gong享xiang，做zuo好hao城cheng鄉xiang居ju民min醫yi保bao信xin息xi係xi統tong與yu參can與yu經jing辦ban服fu務wu的de商shang業ye保bao險xian機ji構gou信xin息xi係xi統tong必bi要yao的de信xin息xi交jiao換huan和he數shu據ju共gong享xiang。強qiang化hua信xin息xi安an全quan和he患huan者zhe信xin息xi隱yin私si保bao護hu。

　　（三）完善支付方式。

　　係統推進按人頭付費
、按病種付費、按床日付費、總zong額e預yu付fu等deng多duo種zhong付fu費fei方fang式shi相xiang結jie合he的de複fu合he支zhi付fu方fang式shi改gai革ge，建jian立li健jian全quan醫yi保bao經jing辦ban機ji構gou與yu醫yi療liao機ji構gou及ji藥yao品pin供gong應ying商shang的de談tan判pan協xie商shang機ji製zhi和he風feng險xian分fen擔dan機ji製zhi，推tui動dong形xing成cheng合he理li的de醫yi保bao支zhi付fu標biao準zhun
，引yin導dao定ding點dian醫yi療liao機ji構gou規gui範fan服fu務wu行xing為wei
，控kong製zhi醫yi療liao費fei用yong不bu合he理li增zeng長chang。

　　通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、製定差別化的支付政策等措施
，推進分級診療製度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治
、上下聯動的就醫新秩序。

　　（四）加強醫療服務監管。

　　wanshanchengxiangjuminyibaofuwujianguanbanfa，chongfenyunyongxieyiguanli，qianghuaduiyiliaofuwudejiankongzuoyong。gejiyibaojingbanjigouyaoliyongxinxihuashouduan，tuijinyibaozhinengshenheheshishijiankong，cujinhelizhenliao
、合理用藥。衛生計生行政部門要加強醫療服務監管，規範醫療服務行為。

　　五
、精心組織實施，確保整合工作平穩推進

　　（一）加強組織領導。

　　整合城鄉居民醫保製度是深化醫改的一項重點任務
，關係城鄉居民切身利益，涉及麵廣、政zheng策ce性xing強qiang。各ge地di各ge有you關guan部bu門men要yao按an照zhao全quan麵mian深shen化hua改gai革ge的de戰zhan略lve布bu局ju要yao求qiu
，充chong分fen認ren識shi這zhe項xiang工gong作zuo的de重zhong要yao意yi義yi，加jia強qiang領ling導dao，精jing心xin組zu織zhi，確que保bao整zheng合he工gong作zuo平ping穩wen有you序xu推tui進jin。各ge省sheng級ji醫yi改gai領ling導dao小xiao組zu要yao加jia強qiang統tong籌chou協xie調tiao，及ji時shi研yan究jiu解jie決jue整zheng合he過guo程cheng中zhong的de問wen題ti。

　　（二）明確工作進度和責任分工。

　　各省（區、市）要於2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機製，嚴格落實責任製
，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區要於2016年12月底前出台具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容
，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。

　　各地人力資源社會保障、衛生計生部門要完善相關政策措施，加強城鄉居民醫保製度整合前後的銜接；財政部門要完善基金財務會計製度
，會同相關部門做好基金監管工作；保險監管部門要加強對參與經辦服務的商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管；發展改革部門要將城鄉居民醫保製度整合納入國民經濟和社會發展規劃；編製管理部門要在經辦資源和管理體製整合工作中發揮職能作用
；醫改辦要協調相關部門做好跟蹤評價、經驗總結和推廣工作。

　　（三）做好宣傳工作。

　　yaojiaqiangzhengmianxuanchuanheyulunyindao，jishizhunquejieduzhengce，xuanchuangedijingyanliangdian，tuoshanhuiyinggongzhongguanqie，heliyindaoshehuiyuqi，nuliyingzaochengxiangjuminyibaozhiduzhenghedelianghaofenwei。

國務院

2016年1月3日